Внутрішньолабораторний контроль якості (ВЛК) за ISO 15189:2022 — ISO 15189

Серія статей з ISO 15189:2022

Внутрішньолабораторний контроль якості (ВЛК, або IQC — Internal Quality Control) — це щоденний механізм, який дозволяє лабораторії переконатися, що аналітична система працює стабільно і результати пацієнтів достовірні. Це не формальність і не «галочка для аудитора» — це реальний захист пацієнта від видачі хибного результату. ISO 15189:2022 (п. 7.3) вимагає від лабораторії процедур контролю якості для кожного дослідження, з визначеними правилами оцінки та задокументованими діями при відхиленнях.

Суть та мета ВЛК

🔬 ЛОГІКА ВЛК

Запитання

Чи аналітична система працює сьогодні так само, як вона працювала, коли була калібрована та верифікована?

Метод

Виміряти зразок з ВІДОМИМ значенням (контрольний матеріал) ПЕРЕД або РАЗОМ із зразками пацієнтів

Рішення

Результат контролю прийнятний?

✅

ТАК

Видати результати пацієнтів

🛑

НІ

СТОП. Не видавати. Розслідувати. Виправити.

💡 Принцип: Ми не можемо перевірити кожен результат пацієнта. Але якщо контроль стабільний — аналітична система працює передбачувано, і результатам пацієнтів можна довіряти.

Що ВЛК може і чого не може

ВЛК виявляє	ВЛК НЕ виявляє
Зміщення калібрування (систематична помилка)	Помилку ідентифікації пацієнта
Деградацію реагенту	Пре-аналітичні проблеми (гемоліз, затримка)
Несправність аналізатора	Помилки при передачі даних
Збільшення випадкової похибки	Інтерференцію в конкретному зразку
Проблему з конкретним LOT реагенту / калібратора	Помилку в референтних інтервалах
Вплив зміни умов середовища (температура)	Пост-аналітичні помилки

ВЛК контролює аналітичний процес. Для контролю пре- та пост-аналітичних процесів потрібні інші інструменти: індикатори якості, дельта-чек, автоверифікація.

Контрольні матеріали

Контрольний матеріал — це зразок зі стабільним, відомим складом, який аналізується тим самим методом, що й зразки пацієнтів. Вибір контрольного матеріалу — перше і одне з найважливіших рішень у побудові системи ВЛК.

Типи контрольних матеріалів

🧪 Контрольні матеріали: класифікація

🏷️ За походженням

🏢

Комерційні (третьої сторони)

Незалежні від виробника реагентів. Переважний вибір для об'єктивного контролю. Приклади: Bio-Rad, Randox, Technopath.

🏭

Від виробника реагентів / аналізатора

Оптимізовані під конкретну систему. Ризик: можуть «приховувати» проблеми методу. Використовувати як доповнення, не єдине джерело.

🩸

Власного приготування (pooled sera)

Зібрана та алікватована сироватка пацієнтів. Дешево, але трудомістко; обмежений строк зберігання. Найкраща комутативність.

📊 За рівнем концентрації

🟢

Нормальний

У межах референтного інтервалу

🔽

Патологічний низький

Нижче норми

🔼

Патологічний високий

Вище норми

⭐

Біля точок клінічного рішення

Найбільш інформативний рівень

📦 За формою

❄️

Ліофілізований

Потребує розчинення. Додаткове джерело варіації при приготуванні.

💧

Рідкий (готовий до використання)

Переважний: менше варіації, зручніший.

Мінімальні вимоги стандарту

ISO 15189:2022 вимагає:

використовувати контрольні матеріали, відповідні аналізованим зразкам (матриця, рівень),
щонайменше два рівні концентрації,
частота — з кожною аналітичною серією (або відповідно до процедури лабораторії),
контроль від третьої сторони (незалежний від виробника реагентів) — де це можливо.

Комутативність: чому це важливо

🔗 Комутативність контрольного матеріалу

📖 Визначення

КОМУТАТИВНИЙ матеріал поводиться в аналітичній системі так само, як справжній зразок пацієнта.

НЕКОМУТАТИВНИЙ матеріал може давати прийнятний IQC, навіть коли метод систематично помиляється на реальних зразках (через ефект матриці).

Комутативний контроль

Результат контролю: «В нормі»

Результат пацієнта: Достовірний

✓ Надійно

Некомутативний контроль

Результат контролю: «В нормі»

Результат пацієнта: Може бути СПОТВОРЕНИМ (ефект матриці)

✗ Небезпека!

💡 Рекомендація
Переважно використовувати комутативні контролі
Для оцінки bias використовувати EQA з комутативними матеріалами або CRM
Усвідомлювати обмеження некомутативних контролів: вони надійно оцінюють прецизійність, але НЕ правильність

Встановлення цільових значень та контрольних меж

Перед початком рутинного використання контрольного матеріалу лабораторія повинна встановити цільове значення (mean) та контрольні межі (control limits).

Процедура встановлення

🎯 Встановлення цільового значення та меж

Попередній період

Аналізувати новий LOT контролю щонайменше 20 разів (краще 20–30 вимірювань протягом 10–20 робочих днів). Умови: різні дні, різні оператори (відображають реальну внутрішньолабораторну варіацію). Одночасно продовжувати IQC зі старим LOT.

Перевірка даних

Видалити грубі помилки (лише якщо є задокументована технічна причина, не «бо викид»). Перевірити розподіл (візуально — гістограма). Перевірити тренди та дрейф.

Розрахунок

Цільове значення = Середнє арифметичне (mean)
SD = Стандартне відхилення
CV% = SD / Mean × 100%
Контрольні межі:
±1 SD — зона «нормальної» варіації
±2 SD — межі попередження (warning limits)
±3 SD — контрольні межі (control limits)

Побудова контрольної карти (карта Леві-Дженнінгса)

X-вісь: дата / номер серії
Y-вісь: результат контролю
Горизонтальні лінії: mean, ±1SD, ±2SD, ±3SD
Точки: результати IQC

⚠️ Важливо
Використовувати ВЛАСНЕ середнє та SD лабораторії, а не значення з інструкції виробника контролю (значення виробника — для орієнтації, не для прийняття рішень)
Переглядати mean та SD при накопиченні даних (зазвичай через 3–6 місяців рутинного використання)

Правила оцінки ВЛК: система Вестґарда

Джеймс Вестґард розробив систему мультиправил, яка є стандартом де-факто для оцінки IQC у клінічних лабораторіях. Правила дозволяють виявити різні типи аналітичних помилок — випадкові та систематичні.

Основні правила Вестґарда

📏 Правила Вестґарда: огляд

⚡ Попереджувальне правило (warning rule)

⚠️

1-2s

Один результат виходить за ±2SD. НЕ відхиляти серію. Активувати перевірку іншими правилами. Перевірити наступний контроль.

🛑 Правила відхилення (rejection rules)

🚫

1-3s

Один результат виходить за ±3SD. СТОП. Відхилити серію. Вказує на: грубу помилку (випадкову або систематичну).

📈

2-2s

Два послідовних результати виходять за ±2SD в одному напрямку (обидва > +2SD або обидва < −2SD). СТОП. Вказує на: систематичне зміщення (зсув).

↕️

R-4s

Різниця між двома контролями в одній серії > 4SD (один > +2SD, інший < −2SD). СТОП. Вказує на: велику випадкову помилку.

📉

4-1s

Чотири послідовних результати виходять за ±1SD в одному напрямку. СТОП. Відхилити серію. Вказує на: невелике систематичне зміщення (тренд).

🔟

10x

Десять послідовних результатів по один бік від mean (усі вище або усі нижче). СТОП. Відхилити серію. Вказує на: стійке систематичне зміщення.

Візуальне представлення на контрольній карті

📊 Контрольна карта Леві-Дженнінгса з правилами Вестґарда

+3SD

Зона 1-3s: СТОП

Один результат за цією межею — серія відхиляється

+2SD

Зона 1-2s: Увага

Попереджувальна межа — активувати перевірку іншими правилами

+1SD

Зона нормальної варіації

Більшість точок має бути в цій зоні

Mean

Цільове значення

Центральна лінія — середнє арифметичне серії вимірювань

−1SD

Зона нормальної варіації

Симетрична зона прийнятних відхилень

−2SD

Зона 1-2s: Увага

Два послідовних результати тут (2-2s) — серія відхиляється

−3SD

Зона 1-3s: СТОП

Один результат за цією межею — серія відхиляється

Яку комбінацію правил обрати

Не всі правила потрібно застосовувати одночасно для кожного аналіту. Вибір залежить від кількості контрольних рівнів та вимог до якості.

🧩 Рекомендовані комбінації правил

2️⃣

Два рівні контролю (N=2) — Стартова

1-3s 2-2s R-4s
Виявляє: грубі помилки, систематичне зміщення, велику випадкову похибку.
Хибне відхилення (Pfr): ~1%

2️⃣

Два рівні контролю (N=2) — Розширена

1-3s 2-2s R-4s 4-1s 10x
Виявляє: додатково невеликі тренди та зміщення.
Pfr: ~3–5%

3️⃣

Три рівні контролю (N=3)

1-3s 2of3-2s R-4s 3-1s
Більша потужність виявлення при меншому Pfr.

⚠️ Один рівень контролю (N=1) — не рекомендовано

Лише 1-3s (або 1-2,5s). Обмежена здатність розрізняти типи помилок.

Частота ВЛК

ISO 15189:2022 вимагає, щоб лабораторія визначила частоту ВЛК на основі стабільності аналітичної системи та ризику для пацієнта. Стандарт не вказує конкретну частоту — це рішення лабораторії.

Підходи до визначення частоти

⏱️ Частота ВЛК: фактори рішення

📌 Мінімум

На початку кожної аналітичної серії (серія = набір зразків, аналізованих разом між двома IQC).

Фактори, що ЗБІЛЬШУЮТЬ частоту

Нестабільний метод (високий CV% IQC)
Критичні аналіти (тропонін, калій, глюкоза)
Великий обсяг зразків на день (тривалі серії)
Ручні методи (більше джерел варіації)
Метод з частими проблемами в EQA
Після калібрування, ТО, заміни реагентів

Фактори, що дозволяють ЗНИЗИТИ частоту

Автоматизований аналізатор з доведеною стабільністю
Безперервний моніторинг (пацієнтські дані, PBRTQC)
Низький CV% IQC протягом тривалого періоду
Некритичний аналіт з низьким клінічним ризиком

🏥 Типові практики

⚗️

Біохімія

Великий автоматизований аналізатор: кожні 8–24 години або кожну зміну

🩸

Гематологія

Автоматизований аналізатор: кожну зміну або кожні 8 годин

🧬

Коагулологія

Кожну серію

🧫

Імуноферментний аналіз (ручний)

Кожну планшету / серію

🫁

Газоаналізатор (point-of-care)

Кожні 8 годин

🔬

Мікроскопія (ручна)

Щодня або з кожною серією мазків

Дії при порушенні правил ВЛК

Порушення правила ВЛК — це не просто «повторити контроль». Це сигнал, що щось змінилося в аналітичній системі, і результати пацієнтів можуть бути недостовірними.

Алгоритм дій

🚨 Алгоритм дій при порушенні правила ВЛК

🔍 Порушення правила виявлено (1-3s, 2-2s, R-4s, 4-1s, 10x)

🛑 СТОП — НЕ видавати результати пацієнтів цієї серії

🔎 Перевірити очевидні причини: Контроль прострочений? Неправильне приготування? Контроль не тієї пробірки / рівня? Помилка піпетування?

Причину знайдено?

✅

Знайдено

Усунути причину → Повторити контроль → Якщо прийнятний → Видати результати

❓

Не знайдено

Повторити контроль зі свіжою порцією

Якщо повторний контроль неприйнятний

🔧 Поглиблене розслідування: Новий контроль, перекалібрувати, перевірити реагент, перевірити аналізатор, перевірити умови середовища, звернутися до сервісу / виробника

♻️ Після усунення: повний цикл IQC (усі рівні) → прийнятний → відновити роботу

📋 РЕТРОСПЕКТИВНА ОЦІНКА: Чи вплинула проблема на результати пацієнтів, видані ДО виявлення? (перевірити попередні серії / дні)

Документування

Кожне порушення правила ВЛК повинно бути задокументоване:

Поле	Зміст
Дата та час	Коли виявлено порушення
Аналіт / аналізатор	Що саме було порушено
Правило	Яке правило спрацювало (1-3s, 2-2s тощо)
Значення контролю	Результат, що спричинив порушення
Причина (якщо встановлена)	Деградація реагенту, збій аналізатора тощо
Дії	Що зроблено для усунення
Результат дій	Контроль після виправлення
Ретроспективна оцінка	Чи вплинуло на видані результати
Відповідальний	Хто прийняв рішення

Типова невідповідність на аудиті: порушення правила зафіксовано в журналі, але відсутній запис про вжиті дії та ретроспективну оцінку впливу. Аудитор хоче бачити не лише факт, а повний ланцюжок: виявлення → дії → результат → оцінка.

Sigma-метрика: оцінка якості аналітичного процесу

Sigma-метрика — це інструмент, що дозволяє оцінити якість аналітичного процесу одним числом та обрати оптимальну стратегію ВЛК. Чим вище значення Sigma — тим стабільніший метод і тим менше потрібно ВЛК.

Формула

🔢 Sigma-метрика

📐 Формула

σ = (TEa − |Bias|) / CV

де:

TEa — допустима загальна похибка (з EFLM BV, CLIA тощо)
Bias — систематичне зміщення (з EQA)
CV — коефіцієнт варіації (з IQC)

Усі величини — у відсотках (%).

📝 Приклад

Глюкоза: TEa = 6,9%, Bias = 1,8%, CV = 2,5%

σ = (6,9 − 1,8) / 2,5 = 2,04

Sigma = 2,0 → якість потребує покращення

Інтерпретація Sigma

📊 Шкала Sigma та стратегія ВЛК

σ ≥ 6

🏆 Світовий клас

Ймовірність дефекту: 3,4 на мільйон. IQC: мінімальний (1 рівень, 1-3s). Фокус: підтримувати. Найкраща якість

σ = 5

🌟 Відмінна якість

IQC: 2 рівні, 1-3s / 2-2s / R-4s. Стандартна частота. Надійний процес

σ = 4

👍 Хороша якість

IQC: 2 рівні, повний набір правил Вестґарда. Підвищена частота. Потребує уваги

σ = 3

⚠️ Мінімально прийнятна

IQC: 3 рівні, жорсткі правила. Максимальна частота. Шукати шляхи покращення CV або bias. На межі

σ < 3

🚫 Неприйнятна якість

Висока ймовірність видачі хибних результатів. Необхідно: покращити метод, обладнання, або змінити аналітичну систему. Потрібні дії

📈 Візуально

σ<3 Погано → σ=3 Мін. прийн. → σ=4 Добре → σ=5 Відм. → σ=6 Світ. клас → σ>6 Світ. клас

← Більше IQC, жорсткіші правила Менше IQC, простіші правила →

Практичне застосування

Sigma-метрика дозволяє раціонально розподілити ресурси ВЛК:

Sigma	Кількість рівнів	Правила	Частота	Фокус
≥ 6	1–2	1-3s	Кожні 24 год	Підтримка стабільності
5	2	1-3s / 2-2s / R-4s	Кожну зміну	Рутинний контроль
4	2–3	Повний набір	Кожні 8 год або кожну серію	Посилений контроль
3	3	Жорсткий набір	Кожну серію + повтори	Максимальний контроль + покращення
< 3	—	—	—	Зупинити, покращити метод

Порада: розрахуйте Sigma для всіх аналітів і побудуйте Sigma-метричну карту лабораторії. Це покаже, де ваша система працює надійно, а де — на межі прийнятності. Ресурси ВЛК спрямовуйте туди, де Sigma найнижча.

Patient-Based Real-Time Quality Control (PBRTQC)

PBRTQC — це відносно новий підхід, що використовує результати пацієнтів (замість контрольних матеріалів або на додаток до них) для моніторингу стабільності аналітичної системи в реальному часі. ISO 15189:2022 не вимагає PBRTQC напряму, але визнає використання пацієнтських даних як додатковий інструмент контролю.

📡 PBRTQC: принцип

Традиційний IQC

Вимірюється контрольний матеріал 2–3 рази на день

📸 Контрольна точка: «фотографія» стану в момент вимірювання

Не бачить, що відбувається МІЖ контрольними точками

PBRTQC

Аналізується ПОТІК результатів пацієнтів у реальному часі

🎥 Безперервний моніторинг: «відеозапис» стану протягом усього дня

Виявляє зміни у РЕАЛЬНОМУ ЧАСІ, щойно вони відбуваються

🧮 Методи PBRTQC

📊

Moving Average

Ковзне середнє

📈

Moving Median

Ковзна медіана

📉

EWMA

Exponentially Weighted Moving Average

📐

Moving Percentile

Ковзний перцентиль

👍

Переваги

Безперервний моніторинг. Не залежить від комутативності контролів. Виявляє повільні тренди (дрейф). Доповнює традиційний IQC.

⚠️

Обмеження

Потребує достатнього потоку зразків. Математично складніший. Зміна популяції пацієнтів → хибне спрацювання. Не замінює традиційний IQC повністю.

Зовнішня оцінка якості (EQA) та її зв’язок з ВЛК

ВЛК та EQA — два взаємодоповнюючих інструменти. ВЛК оцінює стабільність (прецизійність) всередині лабораторії; EQA оцінює правильність у порівнянні з іншими лабораторіями.

🔄 ВЛК vs EQA: доповнюючі ролі

Параметр	ВЛК (IQC)	EQA
Що оцінює	Стабільність (прецизійність)	Правильність (порівнянність)
Частота	Щодня / кожну серію	Кілька разів на рік
Матеріал	Комерційний контроль або pooled serum	Зразок від EQA-провайдера
Порівняння з	Власними межами (mean ± SD)	Іншими лабораторіями (peer group)
Виявляє	Раптові зміни, випадкові помилки, тренди	Систематичне зміщення відносно інших, проблеми калібрування
Обмеження	Не бачить систематичне зміщення	Рідко (4–12 разів/рік), не в реальному часі

🤝 Разом: повна картина якості
ВЛК підтверджує: «ми стабільні день у день»
EQA підтверджує: «ми правильні відносно інших»

ISO 15189:2022 вимагає участі в програмах EQA для кожного дослідження, де це доступно. Якщо EQA-програма не існує, лабораторія повинна використовувати альтернативи: міжлабораторні порівняння, аналіз CRM, розщеплення зразків.

Типові помилки в організації ВЛК

Помилка	Чому це проблема	Як правильно
Контроль лише одного рівня	Не виявляє пропорційне зміщення; недостатньо для мультиправил	Мінімум 2 рівні (нормальний + патологічний)
Використання лише контролю виробника	Контроль оптимізований під систему, може маскувати проблеми	Додати контроль третьої сторони
Повторення контролю до «хорошого» результату	Хибне відхилення ховається, справжнє — теж	Один повтор допустимий; якщо повторний теж поганий — розслідувати
Ігнорування трендів (4-1s, 10x)	Пропуск повільного систематичного зміщення	Аналізувати не лише поточну точку, а всю карту
Зміна mean / SD «щоб контроль проходив»	Штучне розширення меж приховує реальне погіршення	Mean та SD встановлюються з попереднього періоду, не підганяються
Відсутність дій при порушенні	Контроль зафіксований, але результати пацієнтів видані	СТОП: жоден результат не видається до усунення проблеми
Відсутність ретроспективної оцінки	Невідомо, скільки пацієнтів отримали хибні результати	Оцінити: які результати видані з моменту останнього прийнятного IQC

Чеклист: внутрішньолабораторний контроль якості

✅ Самоперевірка: ВЛК

🧪 Контрольні матеріали

Щонайменше 2 рівні контролю для кожного аналіту
Контроль третьої сторони використовується (де можливо)
Умови зберігання та строки придатності контролюються
LOT-номери контролів фіксуються

🎯 Цільові значення та межі

Mean та SD встановлені з попереднього набору даних (≥20 вимірювань)
Контрольні межі побудовані на ВЛАСНИХ даних лабораторії
Mean та SD переглядаються при зміні LOT та періодично

📏 Правила оцінки

Правила Вестґарда (або еквівалентні) визначені
Комбінація правил обґрунтована (враховано Sigma або клінічний ризик)
Правила задокументовані в СОП і відомі персоналу

⏱️ Частота

Частота ВЛК визначена для кожного аналіту / аналізатора
Обґрунтування частоти задокументоване
Додатковий ВЛК виконується після калібрування, ТО, ремонту

🚨 Дії при відхиленнях

Алгоритм дій задокументований та відомий персоналу
Результати пацієнтів НЕ видаються до усунення проблеми
Кожне порушення документується: причина, дії, результат
Ретроспективна оцінка впливу проводиться
Зв'язок із коригувальними діями / реєстром ризиків

📈 Аналіз та покращення

Контрольні карти аналізуються регулярно (тренди, зміщення)
CV% порівнюється з TEa / Sigma-метрикою
Sigma розрахована для ключових аналітів
Дані ВЛК використовуються для оцінки MU
Участь в EQA для кожного дослідження (де доступно)

Підсумок

ВЛК — це щоденна гарантія того, що аналітична система працює в межах прийнятної похибки. Правильно організований ВЛК дозволяє виявити проблему до того, як хибний результат потрапить до пацієнта. Неправильно організований — створює ілюзію контролю.

Три ключові принципи: контрольний матеріал третьої сторони на щонайменше двох рівнях, правила Вестґарда з чіткими діями при порушенні (включаючи заборону видачі результатів), та документування не лише факту порушення, а й повного ланцюжка від виявлення до оцінки впливу. Sigma-метрика допоможе раціонально розподілити зусилля: більше контролю там, де Sigma низька, менше — де якість доведена.

Ця стаття — частина серії публікацій про впровадження ISO 15189:2022 у медичних лабораторіях. Потрібна допомога з організацією системи ВЛК або підготовкою до акредитації? [Контакт / CTA]